Comment dépister un bronchospasme en peropératoire et comment le traiter?

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Dans l’article précédent, on vous a présentés la physiopathologie du bronchospasme ainsi que les facteurs de risque qui lui sont liés. Dans cet article, on répond à la question suivante: Comment dépister un bronchospasme en peropératoire et comment le traiter?

Diagnostic

L’augmentation des pressions d’insufflation du respirateur, associée à une diminution de la Fraction expirée du CO2 ainsi qu’une modification de l’aspect de la courbe du capnogramme chez un patient ventilé, annoncent la survenue d’un bronchospasme. Il faut ausculter le patient immédiatement dans le but de chercher des râles sibilants au niveau des poumons.

En cas d’une ventilation spontanée, une dis-concordance thorao-abdominale, respiration asynchrone, associées à un tirage, indiquent une détresse respiratoire. Parfois, le tableau est moins suggestif et renferme des signes d’hypercapnie ou d’hypotension artérielle et une désaturation artérielle en oxygène. D’une façon générale, le silence auscultatoire reste toujours un signe de gravité.

En période peropératoire, le bronchospasme peut être le signe évocateur d’une réaction anaphylactique, d’une embolie pulmonaire ou encore d’un syndrome d’inhalation.

Augmentation des pressions d’insufflation et auto-PEP

L’augmentation des pressions d’insufflation du respirateur est imputée à l’augmentation des résistances bronchiques ou l’accumulation des sécrétions bronchiques, voire un engorgement muqueux.

Lorsque le patient est sous machine, la vidange alvéolaire est d’autant plus allongée dans le temps que le bronchospasme sera plus grave. De plus, cette vidange ne s’achèvera pas avant le début de l’expiration suivante. Par conséquent, il y aura un petit volume de gaz qui sera coincé dans les alvéoles et généra par la suite une pression positive en fin de chaque expiration: C’est ce qu’on appelle l’auto PEP. Il s’agit donc d’un phénomène d’hyperinflation pulmonaire dynamique qui va causer une distension pulmonaire qui peut par la suite limiter le retour veineux  et engendrer une hypotension.

Modifications de la FECO2 et du capnogramme

Suite à la distension thoracique et la diminution importante de la compliance pulmonaire, une hypoventilation alvéolaire surgit accompagnée d’une hypercapnie. En parallèle, on note une diminution de la FECO2 ainsi qu’un élargissement du gradient alvéolo-capillaire de CO2. Ces changement sont au fait dus à l’augmentation de l’espace mort alvéolaire, par diminution de la perfusion des alvéoles surdistendus.

Sur le capnogramme, on note une pente ascendante continue qui remplace le plateau téléexpiratoire. Cette ascension résulte de l’hétérogénéité des constantes de temps des territoires pulmonaires.

Sans titre

Alors, les territoires qui sont bien ventilés possèdent une basse pression alvéolaire et de vidangent en premier. Cependant, les territoires mal ventilés ayant une pression alvéolaire en CO2 élevée, se vidangent en dernier.

Traitement

Approfondir l’anesthésie: L’approfondissement de l’anesthésie est la pierre angulaire du traitement du bronchospasme.

Optimiser la ventilation: La ventilation manuelle sera plus efficace que la ventilation mécanique. En même temps, il faut allonger le temps expiratoire et diminuer la fréquence respiratoire dans le but de réduire l’auto-PEP. Une surveillance gazométrique de la ventilation est fortement recommandée dans ce cas en raison de l’évolution du gradient alvéolo-artériel de CO2.

Ne pas oublier les bronchodilatateurs: Les agonistes β2 adrénergiques présnetent un élément thérapeutique primordial. On ne peut pas utiliser le salmétérol pour traiter un spasme car son délai d’action est long (environ 20 minutes). L’isoprénaline (0,2 mg) ou l’adrénaline (0,1 à 1 mg) peuvent être administrés directement par voie intratrachéale sous forme diluée. La voie parentérale est utilisée en cas de difficulté d’administration pulmonaire ou d’inefficacité du traitement.

L’administration de l’adrénaline s’impose d’emblée en cas de choc associé ou en cas d’échec du traitement utilisé. Le traitement bronchodilatateur sera maintenu en postopératoire en cas de bronchospasme sévère ou non traité convenablement.

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