Faut-il encore utiliser le N2O au bloc opératoire?

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Depuis longtemps, le protoxyde d’azote est apprécié non seulement comme un adjuvant de l’anesthésie générale, mais aussi pour le mystère de ses propriétés analgésiques. Par contre, jusqu’aux années 90, ces propriétés restèrent ambiguë. Ce n’est que récemment que ses vertus anti-NMDA et anti-hyperalgésiques ont été mises en évidence.

Plusieurs arguments justifient pourquoi ce gaz mystérieux et hilarant est indispensable au bloc opératoire.

Propriété analgésique:

Si il y a une raison qui justifie l’utilisation du protoxyde d’azote jusqu’au nos jours, c’est bien son effet analgésique. Cet effet est dose dépendant et fait surface à partir d’une concentration inspirée de 10%. Au fait, une concentration de N2O inhalée à 20% équivaut 15 mg de morphine administrée par vois sous cutanée. Néanmoins, au delà de 40%, on note bien une prédominance de l’effet hypnotique de ce gaz. Il faut noter qu’il semble exister une tolérance très rapide aux effets analgésiques et l’effet optimal est obtenu après 20-30 minutes d’exposition.

Cet effet magique du N2O est devenu explicite grâce aux travaux du groupe de Mervin Maze  à Londres. Ce groupe s’est attelé à démontrer le role de la libération des opioides endogènes après une exposition au N2O chez l’animal dans la stimulation des voies inhibitrices descendantes qui prennent origine de la substance grise péri-aqueducale (SGPA). Ces voies inhibitrices modulent, la transmission de l’information douloureuse entre les neurones périphériques et centraux des voies ascendantes de la nociception  à un étage spinal. Il faut noter que cette hypothèse a été confortée par d’autres travaux impliquant de groupes internationaux.

En pratique clinique, le N2O a prouvé une efficacité notable surtout en:

  • Obstétrique: Réduction des douleurs liées aux contractions utérines et l’optimisation de l’analgésie lors d’une césarienne sous rachianesthésie.
  • Pédiatrie: Le N2O intervient indéniablement comme un agent analgésiques lors des actes invasifs. Cette action a été de même démontrée chez l’adulte.
  • En chirurgie dentaire: Son utilisation reste encore controversée.

D’autre part, il a été rapporté par le groupe du Dr. Ph. Richebé que la tolérance aiguë aux morphiniques en postopératoire était limitée par l’utilisation du protoxyde d’azote en  peropératoire.

Effet hypnotique: épargneur d’anesthésie

Seul, le protoxyde d’azote ne permet pas, en conditions normobares, d’offrir une profondeur narcotique suffisante pour la réalisation d’un acte chirurgical, étant donné que sa MAC chez l’homme est de 104%.

Rappel: MAC (Minimal Alveolar Concentration) ou CAM (concentration alvéolaire minimale) est la concentration d’un gaz dans les alvéoles nécessaire pour que 50 % des sujets n’aient pas de réaction motrice au moment de l’incision.

Associé à un autre hypnotique, il diminue la consommation globale d’anesthésiques. Il simplique en anesthésie générale comme un adjuvant, qui réduit environ 30% de la MAC de tous les halogénés. D’ailleurs, une étude récente a révélé que le N2O réduit de 50% à 70% la MAC du sévoflurane en chirurgie abdominale. Egalement, il limite la consommation du propofol d’environ 25%: l’EC50 de propofol à l’incision a été diminuée de 6µg/ml à 4,5µg/ml en associant une concentration inhalée de 70% de protoxyde d’azote [*].

Son intérêt comme adjuvant en anesthésie générale a été de même relevé lors de chirurgies lourdes en terme d’épargne morphinique postopératoire.

Pour conclure, La prédictibilité du protoxyde d’azote au moment de l’induction (la rapidité d’installation)  et au réveil (la réversibilité de ses effets) lui a permis de garder une place primordiale au bloc opératoire notamment dans les pratiques d’anesthésies modernes où on opte pour des agents pharmacologiques qui font appel à un réveil rapide.

Par ailleurs, le N2O présente quelques caractéristiques qui amènent parfois à restreindre son utilisation telles que:

  • la dépression du baroréflexe et de la la contractilité des fibres myocardiques;
  • l’augmentation du tonus sympathique;
  • Déséquilibre hémodynamique;
  • Diffusion dans les cavités closes.

Par contre il faut souligner son action sur la circulation cérébrale. Lorsqu’on l’administre, en situation de normocapnie, à 50% avec une FiO2 de 30%, le N2O entraîne une recrudescence du débit sanguin cérébral (DSC), du métabolisme cérébral ainsi que la pression intracrânienne. De ce fait, les patients présentant une compliance cérébrale est suspectée ou connue d’être basse présentent une contre indication formelle pour l’utilisation du protoxyde d’azote.

En tant qu’anesthésistes ou IADE, on est toujours exposés à ce gaz. Donc il faut absolument connaitre ses effets à long terme. Ce produit est responsable d’une réduction de la fertilité des personnes exposées. Un étude récente a révélé que le N2O réduit l’action des neurones à GnRH (gonadotropin-releasing factor hormone) impliqués dans la fonction gonadique pituitaire. A titre de précaution, son éviction est fortement recommandée par plusieurs auteurs lors de la procréation médicalement assistée.

Conclusion

Jusqu’au nos jours, le maintien de cet ancêtre de l’anesthésie semble bien justifié. En même temps, son utilisation doit impérativement obéir aux recommandations de bonnes pratiques dans le but de minimiser ses effets secondaires.

[*] Davidson, J.A., et al., Effective concentration 50 for propofol with and without 67% nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand., 1993. 37(5): p. 458-64.

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