Prémédication Pharmacologique: Pour qui et Pourquoi?

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En anesthésie, la prémédication permet de prévenir les effets secondaires causés par les hypnotiques, notamment le thiopental, et les premiers halogénés, par le moyen de produits appelés: les parasympathicolytiques. Ensuite, en administrant les morphiniques en préop, cette prémédication a été intégrée  à l’anesthésie balancée. Petit à petit s’est introduit la notion de la neuroleptanesthésie, dans le but de potentialiser l’effet des anesthésiques. Bien entendu, le but incontesté de la prémédication est l’anxiolyse.

En effet, la place de la prémédication est bien discuté après l’apparition de produits anesthésiques puissants, de courtes durées d’action, avec des effets secondaires minimes, sans pour autant oublier l’optimisation de la prise en charge multimodale de la douleur.

En revanche, aucune étude de niveau de preuve suffisant n’a justifié l’utilisation systématique des anxiolytique avant une anesthésie.

Bien entendu, pour les patients naïfs pour les anxiolytiques, il est recommandé de maintenir l’administration de tout anxiolytique ou somnifère.

Par contre, la prémédication à visée anxiolytique ou qui pointe la prévention des douleurs postopératoires  peut être justifiée. Le problème qui existe, c’est que les molécules anxiolytiques sont nombreuses mais les pratiques diffèrent.

La prémédication: pourquoi et pour qui?

Aucune étude n’existe sur l’importance de la prémédication systématique. Ceci dit, elle ne manque pas d’utilité vu que de son utilisation parait exigée dans certains cas.

L’anxiété avant une intervention chirurgicale peut compliquer le réveil par sur-activation du système sympathique. De même, le niveau d’anxiété est fortement corrélé avec  la douleur postopératoire. Pour ceci, il est recommandé d’opter pour des échelles qui déterminent le niveau d’anxiété telle que l’APAIS « Amsterdam Preopérative Anxiety and Information Scale ».

Mis à part l’anxiolyse, la prémédication a d’autres motifs aussi pertinents, à savoir la sédation, l’amnésie antérograde pour les patients ayant un mauvais souvenir d’une intervention précédente et atténuer la douleur chronique postopératoire.

Dans le cas d’une anesthésie ambulatoire , il vaut mieux s’abstenir et choisir une molécule à demi vie courte, car une sédation prolongée peut retarder la sortie du patient.

Pour les sujets âgés, il faut réduire les doses et éliminer certaines molécules qui peuvent causer la confusion, des réactions paradoxales, et d’autres effets secondaires.

Pour les patients atteints de troubles respiratoires, les obèses ou les patients qui souffrent du SAS (Syndrome d’Apnée du Sommeil), il faut écarter les molécules sédatives, étant donnée qu’elle peuvent engendrer une obstruction des VAS, une hypercapnie ainsi q’une décompensation d’une pathologie respiratoire sous-jacente.  Ce type de molécule doit être bien évidemment exclu chez les patients souffrant de troubles de conscience ou de lésions intracrâniennes. En effet, ces produits sédatifs peuvent masquer un état de dégradation neurologique ou même affoler le patient pour rien.

Les molécules utilisées en prémédication

Les benzodiazépines

Ces médicaments ont plusieurs effets centraux: l’amnésie, myorelaxation, sédation et anxiolyse. La veille de l’intervention, ils favorisent le sommeil. et leur effet anxiolytique fait surface au réveil.

Il est conseillé d’éviter les benzodiazépines à demi-vie longue tels que diazépam (Valium®), le bromazépam (Lexomil®), le prazépam (Lysanxia®) et le lorazépam (Temesta®).

D’après ce tableau, le midazolam est l’anxiolytique de choix vu son action rapide sans sédation prolongée.

L’hydroxyzine

L’Atarax est à la fois antihistaminique et anxiolytique. il possède également des actions anti-cholinergique, vagolytique et anti-émétique. Néanmoins, son utilité est faible au prix des effets non souhaitables qu’il engendre, notamment chez les sujets âgés. Cette molécule peut provoquer une rétention aiguë d’urines, le syndrome confusionnel, une constipation… Son importance réside dans son effet antihistaminique qui diminue l’incidence des réaction hypersensibilité non allergique. En comparaison avec les benzodiazépines, ses effets anxiolytiques, amnésiques et sédatifs sont moins marqués.

La clodinine

C’est un un agoniste α2-adrénergique. A dose de 2-3µg/kg, il agit en rectifiant la libération de la noradrénaline par rétrocontrôle négatif exercé sur les récepteurs α2 présynaptiques. Ses effets les plus marqués sont:

  • sédation et anxiolyse
  • antalgique
  • protection myocardique par stabilisation de la réponse sympathique provoquée par la chirurgie
  • diminution de la consommation des agents anesthésiques
  • diminution du saignement au cours de l’intervention
  •  stabilité glycémique
  • thermorégulation et du coup suppression du frisson postopératoire

En utilisant cette molécule, on craint une bradycardie, une sédation prolongée et une hypotension artérielle.

La gabapentine (Neurontin®) et la prégabaline (Lyrica®)

Ces molécules sont les analogues de l’acide béta aminobutyrique (GABA). Il miment l’action de ce dernier pour abolir les sous-unités α2-δ des canaux calciques voltage-dépendant qui se trouvent au niveau du néocortex, des membranes des neurones de la corne postérieure de la moelle, des hippocampes et des amygdales.

Les effets indésirables de ces deux médicaments sont les vertiges, la somnolence ainsi que la sécheresse buccale.

Une métanalyse de 22 études publiée dans Anesthesia & Analgesia en 2007 a révélé que la gabapentine réduit la survenue des NVPO, la consommation de la morphine et les scores de la douleur. Cepedant, une augmentation de la sédation et des sensations ébrieuses postopératoires peuvent avoir lieu lors de l’utilisation de cette substance.

En ce qui concerne la prégabaline, les études acharnées se sont divisées en deux. Une étude publiée dans AFAR en 2011 a montré que ce médicament permet de réduire la douleur postopératoire tout en épargnant la morphine de 32% en moyenne uniquement dans la chirurgie lourde. Cet effet n’est pas retrouvé dans la chirurgie peu douleureuse.

Depuis cette publication, d’autres études ont été menées sur la prégabaline, et ont souligné l’épargne morphinique et l’antalgie postopératoire dans les chirurgies lourdes et douloureuses. Au contraire, dans les chirurgies peu douloureuses elle ne montre aucune différence. Ceci fera peut être l’objet d’une nouvelle méta-analyse.

Prémédication sans médicament

La prémédication sans médicament est un sujet qui, vu sa grande importance,  mérite d’être développé à part!

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