L’anesthésie d’un patient atteint d’une sclérose en plaques

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La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurodégénérative dont les lésions ont une topographie en plaques.  Pour des raisons encore méconnues, le système immunitaire se dérègle et tourne contre la myéline (une gaine qui protège les nerfs). En effet, Cette maladie s’attaque à la myéline du cerveau et de la moelle épinière provoquant ainsi une inflammation et une détérioration de la myéline par plaques.

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Plusieurs études ont débouché sur le fait que cette atteinte est largement influencée par des facteurs environnementaux et génétiques. La SEP est loin d’être une maladie d’ordre héréditaire, néanmoins la susceptibilité d’atteinte est déterminée par le patrimoine génétique; au fait, il existe une sur-représentation de certains allèles du système HLA. Donc c’est une maladie auto-immune, ou des anticorps s’attaquent à la myéline, chez un sujet génétiquement prédisposé à la maladie.

Dans sa forme classique, la SEP évolue par poussées et le patient présente des troubles neurologiques.

Signes cliniques de la maladie

Les signes cliniques sont entre autres: des paresthésies, faiblesse musculaire, hyperréflexie ostéo tendineuse, ataxie cérébelleuse, diplopie voire même des crises maniaco-dépressives.

Diagnostic

Le diagnostic repose essentiellement sur l’IRM, ou on trouve des plaques typiquement péri-ventriculaires. Biologiquement parlant, on peut trouver des anticorps oligoclonaux anormaux.

Implications anesthésiques

Lors de la consultation pré-anesthésique, l’examen neurologique est une étape incontournable qui permet de quantifier le degré d’atteinte neuromusculaire. Des explorations respiratoire et cardiaques sont également fortement recommandées. Sur le volet biologique, il faut chercher d’éventuels signes d’atteinte hépatique liée à la Dantrolène (Calmant des signes de la SEP).  Les traitements immunosuppresseurs doivent être maintenus jusqu’au jour de l’opération.

En cas d’anesthésie générale:

Les produits hypnotiques intraveineux et les halogénés ne sont pas formellement contre indiqués. Par contre il faut éviter le Methohexital et l’Enflurane en raison de leur effet épileptogène.

Au cours de l’intervention, il faut assurer une normothermie étant donnée que les variations thermiques altèrent la conduction nerveuse. De même il faut éviter les anticholinergiques qui élèvent la température centrale, de même éviter les anticholinestérases pour la décurarisation.

 De préférence, il faut éviter d’utiliser les curares dépolarisants notamment en cas de déficit moteur en raison du risque d’hyperkaliémie. Quant aux curares non dépolarisants, il n’ont pas été corrélés à une exacerbation des crises. Mais en cas d’atteinte motrice il vaut mieux surveiller la curarisation car la sensibilité peut être modifiée.

Il faut noter qu’il existe une stimulation de l’activité plaquettaire. C’est pour cette raison qu’on doit prévenir la maladie thrombo-embolique.

En cas d’anesthésie locorégionale:

Les techniques d’anesthésie locorégionale sont dans ce cas très controversées. Au fait, aucune aggravation de la SEP n’a été observé après une anesthésie péridurale ou rachidienne. Même les anesthésiques locaux n’ont montré aucun effet toxique sur la conduction nerveuse. La neurotoxicité des anesthésiques locaux serait liée essetiellement à leur administration itérative dans l’espace intrathécal ou épidural étant donnée que la barrière hémato-encéphalique devient perméable par le syndrome inflammatoire chronique. On préconise alors d’opter pour des faibles doses d’anesthésiques locaux associés aux morphiniques.

En général, quelque soit la technique qui va être utilisée, le patient doit être averti et mis dans le bain des effets indésirables pouvant survenir ou exacerber les crises.

En phase postopératoire,  une surveillance étroite doit être exigée afin d’éviter toute surinfection.

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